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何卒よろしくお願いいたします。

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必要事項を入力の上、941- 924-3797 へお送りください。
■アメリカ国外からお送りの場合は、
ファックス番号の前に国番号の「1」をダイヤルしてから
上記の番号をダイヤルしてください。
■なお、国際電話のかけ方については、
ご契約されている電話会社にお問い合わせください。


*アメリカ国外の場合は、ご配達指定日の営業日3〜4日前までにご注文ください。 

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アメリカ、カナダ以外へのお届けの場合は、
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お届け先について
Deliver On:(Date)
配達指定日:
 
  1999年1月1日の場合−January 1,1999
(西暦でおねがいします。)
To Name :
お名前(ローマ字):
 
Business Name:
会社名
(ない場合は、結構です)(ローマ字):
 

Address:
[ご住所]
 
City:
[市] 

State:
[州] 
 
country:
[国名]
 
Zip:
[郵便番号]
 

Phone:
[電話番号]

 
必ずお届け先のお電話番号をご記入ください。 お電話番号がありませんと、発注できません。
Special Instructions
お届けの目的
[ご結婚祝い、お誕生日など]   
 


メッセージ
カードに入れるメッセージを下記の欄にお書きください。
原則として、英語または、ローマ字でお願いいたします。 
With a card that reads:
メッセージ: (25ワード以内になるようお願いいたします。)

 

 

 

 

 

 

[Signature for the message card ]
メッセージカードにお入れする差出人の方のお名前 メッセージの中には必ず差出人の方のお名前(たとえば、From Hanako、Love Hanako、など)が必要です。
 


    Bill to:
    ご依頼人(差出人)の方について:
    Acc No:
    アカウントナンバー
     (お持ちの方は、ご記入ください)
     
    From Name:
    お名前(ローマ字):
     

    Business Name :
    会社名 :
    ない場合は結構です
    (ローマ字): 

     

    Address:
    [ご住所]
     
    City:
    [市] 

    State:
    [州] 
     
    country:
    [国名]
     
    Zip:
    [郵便番号]
     

    Phone:
    [電話番号]

     
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    お支払いについて

    Method of payment:
    クレジットカードの種類(該当するものに○を付けてください)

    1.VISA
    2.MasterCard
    3.American Express
    4.Diners'Club

    Name On Card:
    クレジットカードに記載されているお名前[名義](ローマ字でお願いします):
     
    Expiration Date (MM/YY)
    有効期限:

     

     

      (例)1999年10月の場合・・・10/99)
    Credit Card Number:
    カード番号:
     
      Visa - 16桁 Master Card - 16桁 American Express - 15桁 の数字が入ります。

         


    Comment:
    特記事項等ございましたら、左記にお願いいたします。

     

     

     

     

     

     

     

           



    --------------------------ここまで---------------------------

ありがとうございました。



 

 


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